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피해자 정보

이름

남 여

생년월일

[주민등록상:YYMMDD]

사고관련 정보

치료관련 정보

진단명

수술여부
및 흉터

상해급수

진단주수

주

입원기간

[#예 : YYYY-MM-DD~YYYY-MM-DD]

통원기간

총 일간

기타손해관련 정보

	본인부담 치료비	원 # 본인이 직접 부담한 치료비용이 있는 경우에 그 합계액을 기재함.
	향후 치료비	원 # 현재시점에서 향후 치료비추정금액을 기재함.

과실상계 및 손익상계 정보

# 보험회사에서 지급한 치료비용

치료관계비

원 # 보험회사가 이미 지급한 치료관계비용

가지급보험금

원 # 보험회사로 부터 생활비 명목등으로 가불금을 쓴 경우

# 가해자가 피해자에게 지급한 금액이 있는 경우

형사합의금

원	## 선택사항 [합의당시 합의서 기재내용을 선택] 1. 민사합의금 또는 손해보상금과는 별도로 받음 2. 가해자에게 채권양도를 받고 별도로 합의함 3. 손해배상금의 일부한다는 명시 후 합의함

손해배상금

원	# 가해자로부터 손해배상금의 일부로 별도로 받은 금액

추가 정보