“태아보험 가입뒤 감각신경성 난청으로 청력장애 3급 진단 보험금 지급여부를 판단하는데 있어 주요한 법리 중 설명의무가 있다. ”

상법 제638조의3에서 보험자는 보험계약을 체결할 때 보험계약자에게 보험약관을 교부하고 그 약관의 중요한 내용을 설명하도록 명시하고 있다.

이와 관련된 사례를 하나 소개한다.

태아보험 가입 후 감각신경성 난청으로 인한 장애인복지법상 청력장애 3급 진단을 받은 다음 보험금을 청구한 사례다.

보험사는 출생 직후 발견된 증상으로 사고를 당한 사실 및 특이한 질병에 걸린 사실도 없으므로 청력장애는 약관상 보상하지 않는 손해인 선천적 질환 등에 의한 것이므로 보험금을 지급할 수 없다고 했다.

이에 대해 법원은 보상하지 않는 손해에 대한 설명의무 위반으로 보험금을 지급해야한다고 했다.(대구지방법원 2010가합9638판결 참조)

또 약관의 보상하지 않는 손해 중 ‘외과적 수술, 그 밖의 의료처치로 인한 손해를 보상하지 않는다’는 취지의 보험약관 면책조항에 대해 법원은 특정 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등의 과정에서 의료과실이 개입돼 발생한 손해를 보상하지 않는다는 것은 일반인이 쉽게 예상하기 어려우므로 약관에 정해진 사항이 보험계약 체결 당시 금융감독원이 정한 표준약관에 포함돼 시행되고 있었다거나 국내 각 보험사가 표준약관을 인용해 만든 보험약관에 포함돼 널리 보험계약이 체결됐다는 사정만으로는 ‘거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이 충분히 예상할 수 있었던 사항’ 에 해당해 보험자에게 명시·설명의무가 면제된다고 볼 수 없다고 했다.(대법원 2013.6.28. 선고 2012다107051 판결 참조)

반면 보험 가입 후 이륜차 운전사실에 대해 알리지 않은 것에 대해 법원은 약관의 계약 후 알릴 의무 항목은 상법 제652조 제1항의 통지의무를 구체화해 규정한 것으로 설명의무 대상이 아니라고 했다.(대법원 2012다62318판결 참조) 설명의무 위반에 대해 법원은 소비자보호에 더 무게를 두고 있는 듯하다.

그러나 약관의 내용을 설명하지 않았다고 해 모두 설명의무 위반이라고 주장할 수 없다.

다른 법리적인 다툼도 그렇지만 설명의무는 특히나 개별 상황을 종합적으로 판단해야한다.

작성자 PNS 손해사정법인 대표손해사정사 김영현