“해당 보험약관상 진단기준에 적합한지 충분하게 검토”

김씨는 어지러움증이 있어 병원에 방문했고 정밀검사(뇌 MRI) 후 뇌경색 진단을 받았다. 질병분류는 I63이었다. 보험금 청구 후 당연히 지급될 거라고 예상했던 뇌졸중 진단비는 거절됐다.

보험사 자문의사는 오래 경과한 ‘열공성 뇌경색(질병분류코드 G46)’라는 소견을 했고 이에 따라 보험사는 해당되지 않는다는 결정을 내렸다.

열공성 뇌경색은 통상 의료계에서 뇌에 혈액을 공급하는 미세혈관이 막힌 경우를 의미한다. 의미만으로 보면 미세혈관이라 하더라도 뇌혈관이 막힌 경우이니 뇌경색에 해당한다.

그러나 자문의사는 왜 해당되지 않는 다고 했을까. 이 결과에 따라야 할까. 그리고 보험에서는 무엇을 의미할까. 궁금증이 생긴다.

보험 약관상 질병분류는 한국표준질병분류(KCD)를 따른다. 이에 따라 KCD에서 열공성 뇌경색이 해당되는 것이 무엇인지 확인하면 답을 찾을 수 있을 것이다.

그런데 열공성 뇌경색에 부합하는 질병분류코드는 없다.

그러나 열공성(Lacunar)으로만 찾아보면 G46.5에 순수 운동성 열공 증후군(Pure motor lacunar syndrome)(I60-I67), G46.6에 순수 감각성 열공 증후군(Pure sensory lacunar syndrome)(I60-I67), G46.7에 기타 열공 증후군(Other lacunar syndromes)(I60-I67)에서 Lacunar를 찾을 수 있다.

또 맨 뒤에 붙은 (I60-I67)에서 검표(?) 표시는 원인을 나타낸다.

즉 G46은 하나의 질병보다는 증후군(syndromes)을 통칭할 때 사용되며 그 원인은 I60-I67에서 찾을 수 있다.

아울러 뇌경색(infarction)으로만 찾아보면 I63의 질병코드에서 찾을 수 있다.

즉 보험에서는 작은 혈관이든 큰 혈관이든 급성이든 만성이든 뇌의 경색은 I63으로 분류되며 이는 G코드와 병행이 가능하다.

더 나아가 보험사 자문의사의 생각을 들여다보면 열공성 뇌경색이라고 하면서 G코드를 부여함은 급성이 아니기 때문이라는 이유를 든다.

즉 보험사 자문의사가 갖고 있는 I63에 대한 생각은 급성이며 큰 동맥이 막힌 경우로 한정하고 있다.

또 미세혈관이 막혀있고 급성이 아닌 경우는 열공성 뇌경색이되 G코드가 부여돼야 한다고 판단하고 있는 듯하다.

의사의 재량권이 있으니 이같은 판단이 잘못됐다는 것은 아니다.

의사는 치료에 초점을 맞출 수밖에 없으니 미세혈관이 막힌 경우는 경미한 뇌경색으로 이에 준한 치료를 하는 과정에서 자연스럽게 생겨난 듯하다.

이에 따라 자문을 할 때는 단순히 기록만 던져주고 진단명과 코드를 명시해달라고 하는 것이 아닌 해당상품의 약관상 진단기준에 부합한 자료가 충분히 설명되고 제출된 후에 약관에 맞게 질문을 하는 것이 당사자 간의 분쟁을 줄이는 길이 될 것이다.

작성자 PNS 손해사정법인 대표손해사정사 김영현